martes, 24 de abril de 2012

Hoja de Inscripción Convocatoria de Arte

Si quieres participar en este concurso, por favor llena el formulario de inscripción. ¡Gracias por tu colaboración! Recuerda marcar con una x la autorización para poder publicar las fotos.




Nombre(s): _______________________________________________________________________

Apellidos: ________________________________________________________________________
*Si es grupo, favor de llenar una hoja por persona, y entregar todas las hojas adjuntas a la obra de arte.
 
Correo Electrónico (E-mail) : ________________________________________________________

Edad: ____________

Sexo:
·                            Masculino
·                            Femenino

Dirección: _________________________________________________________________________

Código Postal: _________________

Teléfono:_______________________

Autorización para uso, publicación, reproducción y/o ampliación de las obras:

·                            Autorizo a Taller Salud, Inc. y a las entidades colaboradoras en la Convocatoria de Arte a utilizar, publicar, reproducir y/o ampliar a imágenes fotográficas las obras sometidas para esta competencia.Imprimir y entregar


Favor de llenar y enviarla por email a tsalud@gmail.com, traer en persona a nuestras oficinas o por medio de fax 


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